VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

Anasayfa VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

GENEL AÇIKLAMALAR:

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“Kanun”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“İlgili Kişi”), Kanun’un 11. maddesinde kişisel verileri ile ilgili tanınan hakları kullanabileceği ve bu hakları kullanmak için Veri Sorumlusu’ na başvurması gerektiği düzenlenmiştir.

Kanunun 13. maddesinin 1. fıkrası uyarınca; Veri sorumlusu sıfatıyla Op. Dr. Kubilay Murat ÖZDENER Kliniği’ne (“Veri Sorumlusu veya Klinik”) bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak, internet üzerinden mail vasıtasıyla veya Kişisel Verileri Koruma Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.

BAŞVURU YOLU:

Bu çerçevede Kliniğimize yapacağınız başvurularınızı;

  1. Kimlik tespitini sağlayacak bir belge ile birlikte eksiksiz olarak doldurulmuş İşbu Başvuru Formunun ıslak imzalı bir kopyasını“Barbaros Mah. Büyükelçi Sk. No:12 D:aire: 1, 06680 Çankaya/ANKARA” adresine şahsen ibraz etmek suretiyle,
  2. Kimlik tespitini sağlayacak bir belge ile birlikte eksiksiz olarak doldurulmuş İşbu Başvuru Formunun ıslak imzalı bir kopyasını “Barbaros Mah. Büyükelçi Sk. No:12 D:aire: 1, 06680 Çankaya/ANKARA”  adresine noter vasıtasıyla göndermek suretiyle,
  3. İşbu Başvuru Formu’nu 5070 sayılı Elektronik İmza Kanununda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” ile imzalayarak kmozdener@gmail.com adresine göndermek suretiyle,
  4. Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) hesabından kubilaymurat.ozdener@hs01.kep.tr adresine KEP ile göndererek,
  5. Ayrıca işbu başvuru formunu doldurup imzalamak ve ıslak imzalı formu taratarak bilgisayara yüklemek suretiyle kmozdener@gmail.com adresine mail atarak, (bu usulün tercih edilmesi durumunda maile kimlik tespitini sağlayacak bir evrakın da eklenmesi gerekmektedir)

Yukarıda belirtilen kanallar Kanun’un 13. maddesinin 1. fıkrası gereğince “yazılı” başvuru kanallarıdır. Kurul’un belirleyeceği diğer yöntemler duyurulduktan sonra bu yöntemler üzerinden de başvuruların ne şekilde alınacağı Klinikçe duyurulacaktır.

Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız Kanun’un 13. maddesinin 2. fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren “en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde” yanıtlanacaktır.  Talepler kural olarak ücretsiz karşılanır ancak, talebin gereğini yerine getirmek masraf gerektiriyorsa “Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hk. Tebliğ” madde 7’de öngörülen; “İlgili kişinin başvurusuna yazılı olarak cevap verilecekse, 10 sayfaya kadar ücret alınmaz. 10 sayfanın üzerindeki her sayfa için 1 TL işlem ücreti alınabilir. Başvuruya cevabın CD, flash bellek gibi bir kayıt ortamında verilmesi halinde veri sorumlusu tarafından talep edilebilecek ücret kayıt ortamının maliyetini geçemez.” Hükmü gereğince Klinik tarafından ücret istenebilecektir.

Bu formun ve talebinizin niteliğine göre sizlerden istenen bilgi ve belgelerin eksiksiz ve doğru olarak tarafımıza sağlanması gerekmektedir. İstenilen bilgi ve belgelerin gereği gibi sağlanmaması durumunda Klinik tarafından talebinize istinaden yapılacak araştırmaların tam ve nitelikli şekilde yürütülmesinde aksaklıklar yaşanabilecektir. Bu durumda Klinik kanuni haklarını saklı tuttuğunu beyan eder. Bu nedenle ilgili formun talebinizin niteliğine göre eksiksiz ve istenilen bilgileri ve belgeleri içerecek şekilde gönderilmesi gerekmektedir.

BAŞVURU SAHİBİNİN TANINMASI VE BAŞVURUSUYLA İLGİLİ İLETİŞİM BİLGİLERİ

Yapmış olduğunuz başvurunuzla ilgili “başvuru sahibini” tanımlayabilmemiz ve talebinizin niteliğine göre Kliniğimiz içerisinde gerekli araştırmaları yapabilmemiz için aşağıdaki bilgilerin sağlanması gerekmektedir.

Bununla birlikte aşağıda belirtilen iletişim bilgileriniz, sizlerden başvurunuzla ilgili daha detaylı bilgi almak, sizleri inceleme süreçlerimiz hakkında bilgilendirmek, başvurunuzun sonuçlarını sizlere iletmek, sizin adınızı kullanarak tarafımızı yanlış yönlendirmek suretiyle yapılabilecek 3. kişi başvurularının önüne geçebilmek, aynı ad ve soyad sahibi kişilerin başvurularını ayırabilmek ve verilerde karışıklığa sebebiyet vermemek amacıyla talep edilmektedir.

Ad Soyad                             :

TC Kimlik Numarası                      :

E-posta                                 :

Adres                                               :

Cep Telefonu                                  :

Kişisel verilerinizin güvenliğini sağlamak amacıyla, bilgi edinme başvurunuzun Kliniğimize ulaştığı tarihten itibaren başvuru süresi içinde, Kliniğimiz, ilgili kişi olduğunuzu teyit etmek amacıyla sizinle iletişime geçebilecektir.

Talep edilen bilgi ve belgelerin eksik olması durumunda, talebimiz üzerine bilgi ve belgelerin tamamlanarak tarafımıza iletilmesi gerekecektir. Bilgi ve belgelerin tarafımıza tam olarak iletilmemesi sebebiyle başvuruya ilişkin işlem yapılamaması halinde belirtilen otuz (30) gün içinde bu durumu açıklayan bir cevap verilecektir.

Lütfen Kurumumuz ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Öğrenci, çalışan, çalışan adayı, eski çalışan, üçüncü taraf firma çalışanı, hissedar gibi)

TedarikçiZiyaretçiHastaHasta yakınıÇalışan/Stajyer Diğer(Belirtiniz): …………………..
Kliniğimiz içerisinde görüştüğünüz Birim/Kişi:………………….……………………………. Konu: ……………………………………..…………………………………….……………...…
  ☐ Eski Çalışan Çalıştığınız Yıllar : ……………… ☐ Diğer: ………………………………………………İş Başvurusu / Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım Tarih : ……… Üçüncü Kişi  Çalışanıyım Lütfen çalıştığınız firma ve pozisyon bilgisini belirtiniz ………………………………………………………

Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:

  • Adresime gönderilmesini istiyorum.
  • E-posta veya KEP adresime gönderilmesini istiyorum.
  • Elden teslim almak istiyorum.

(Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)